| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Czy kiedykolwiek był/a Pani/Pan ofiarą ataku ze strony pacjentów lub ich rodzin? | |||||
| Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani problemy ze snem? | |||||
| Czy kiedykolwiek odczuł/a Pan/Pani trudności w życiu pozazawodowym przez wykonywaną przez siebie pracę? | |||||
| Czy uważa Pan/Pani, że ma Pan/Pani możliwość zadbać o swoje podstawowe potrzeby w trakcie pracy zawsze, gdy jest taka konieczność? (głód, pragnienie, potrzeby fizjologiczne) | |||||
| Czy kiedykolwiek Pan/Pani czuł/a się wypalony zawodowo? | |||||
| Czy kiedykolwiek Pan/Pani zauważył/a u siebie niepokojące objawy zespołu stresu pourazowego? |